بیمه تکمیلی درمان سال 1397

بیمه تکمیلی درمان مرکز امور وکلا و کارشناسان قوه قضاییه سال 1397

بیمه نامه درمان تکمیلی جزء بیمه های اشخاص میباشد که شرکت ها و سازمانها برای پوشش هزینه های درمان اعضاء و کارکنان خود آن را درخواست مینمایند. با پرداخت حق بیمه در زمان سلامت ، انتظار پوشش هزینه‌های درمانی در دوران بیماری را خواهید داشت. در راستای رفاه حال وکلاء و کارشناسان محترم ، این مرکز تفاهمنامه ای را با بیمه رازی جهت تأمین بیمه تکمیلی درمان منعقد نموده که مدت بیمه ‌نامه درمان تکمیلی، یک سال شمسی است.

نکات قابل توجه :

- پس از اتمام مراحل ثبت نام و واریز مبلغ حق بیمه ، به مدت یکسال شمسی از تاریخ 97/4/15  لغایت 98/4/15 در لیست بیمه شدگان درمان تکمیلی مرکز امور وکلاء و کارشناسان قوه قضائیه قرار خواهید گرفت.

- بیمه شدگان محترم میتوانند مبالغ هزینه شده درمانی خودرا در تاریخ قرارداد (97/4/15 لغایت 98/4/15) مطالبه نمایند.

- حتی در صورت نداشتن بیمه اولیه (مانند تامین اجتماعی،خدمات درمانی ،سلامت و ...) امکان دریافت بیمه درمان تکمیلیبرای وکلا و کارشناسان محترم وجود دارد.

- سرپرست خانواده می تواند علاوه بر خود ، همه یا بعضی از افراد تحت تکفل را بیمه نماید.
-
پس از اتمام ثبت نام ، زمان توزیع کارت درمان از طریق پیامک و پایگاه اینترنتی مرکز ، اطلاع رسانی می گردد )محل دریافت کارت بیمه وکلا و کارشناسان تهران : ساختمان اصلی مرکز و در استانها هیئت مدیره استان میباشد(

- وکلا و کارشناسان خانم می توانند همسر ، فرزندان و پدر و مادر خود را نیز بیمه نمایند.
-
بیمه شده می تواند از دو شرکت بیمه گر ،بیمه درمان تکمیلی دریافت نماید، پس از پرداخت هزینه توسط شرکت اول الباقی هزینه توسط شرکت دوم پرداخت می گردد.

 

دوره انتظار :

مدت انتظار برای استفاده از پوشش بند زایمان 6 ماه و برای جراحی و بستری و بیماریهای مزمن شامل : فتق، لوزه وگواتر، انواع سل، صرع، پروستات، دیسک ستون فقرات، بیماریهای نئوپلاستیک، پولیپ، انحراف بینی و سینوزیت مزمن، کیست تخمدان، هیسترکتومی، سیستوسل و رکتوسل، نارسائی مزمن کلیه، سنگ کلیه، سنگ کیسه صفرا، ماستیوئیدکتومی، کاتاراکت، امراض مزمن قلبی، عروقی، دیابت (به استثناء موارد اورژانس که منجر به بستری بیمار در سی سی یو و آی سی یو بشود) 3 ماه می باشد.

دوره انتظار شامل اشخاصی که سال 96-95 دارای بیمه درمان تکمیلی بوده اند نمی گردد.

توضیحات 
- حق بيمه ناشي از تغييرات در تعداد بيمه شدگان بصورت ماهانه مورد محاسبه قرار مي گيرد و پس از صدور الحاقيه تغييرات بيمه شدگان و اعلام آن توسطه بيمه گر به بيمه گذار بلافاصله بايستي حق بيمه اضافي مشخص شده در برگه الحاقيه به شركت بيمه پرداخت شود و هنگام حذف بيمه شده به هر دليل قانوني حق بيمه تا پايان ماه حذف بيمه شده محاسبه و دريافت مي شود.

- هزينه هاي درماني موضوع اين قرارداد كه در تعهد بيمه گر مي باشد با احتساب مبالغ دريافتي از محل بيمه سازمان خدمات درماني كاركنان دولت ، سازمان تامين اجتماعي و ساير شركتها و سازمانهاي بيمه اي نمي تواند از صددرصد هزينه هاي انجام شده تجاوز نمايد به عبارت ديگر هزينه هاي مورد قبول بيمه گر مازاد بر مبالغ دريافت شده از سازمانها و شركتهاي مذكور در اين تبصره طبق مفاد قرارداد مي باشد . 

- هزينه هاي بيمارستاني بيمه شدگاني كه به علت عدم امكان معالجه در داخل كشور با تائيد بيمه گر به خارج اعزام مي گردند و يا هنگام مسافرت به خارج از كشور به دليل فوريتهاي پزشكي نياز به معالجه پيدا مي كنند در صورت تائيد صورتحسابهاي آن توسط سفارت جمهوري اسلامي ايران در كشور مربوط تا سقف تعهد ساليانه هزينه هاي بيمارستاني و اعمال جراحي مندرج در قرار داد پرداخت خواهد شد در غيراينصورت هزينه هاي انجام شده با توجه به بالاترين تعرفه مراكز درماني طرف قرارداد با بيمه رازي معادل هم ارز ريالي صورتحساب در زمان بستري (تاريخ صورتحساب) پس از كسر سهم بيمه گر اوليه يا فرانشيز قابل پرداخت مي باشد . 
- نحوه استفاده بيمه شدگان از مراكز درماني مجاز سراسر كشور :

الف ) بيمه شدگان محترم در صورت تمايل به استفاده از بيمارستانهاي طرف قرارداد مي توانند به شعبات شركت بيمه رازيمراجعه و معرفينامه لازم جهت استفاده از خدمات را دريافت نمایند.
ب) بيمه شدگان محترم در استفاده از بيمارستانهاي غير طرف قرارداد نيز آزاد بوده و ميتوانند پس از پرداخت هزينه ها و ارائه اسناد و مدارك به بيمه گر اوليه (در صورت وجود) و دريافت سهم مربوطه ، نسبت به دريافت هزينه هاي تكميلي درماني طبق مفاد قرارداد و با رعايت موضوع ماده 10 به بيمه رازي مراجعه نمايند 

ج) بيمه شدگان محترم مي بايست در صورت بستري در مراكز طرف قرارداد يا غير طرف قرارداد مراتب بستري خود را قبل از ترخیص به اطلاع بيمه گر برسانند . 

تبصره 1) مدارك لازم جهت صدور معرفي نامه بيمه بيمارستانها و مراكز طرف قرارداد : 

درخواست شخصی

گواهي پزشكي معالج مبني بر نوع بيماري يا عمل جراحي 

تصوير صفحه اول دفترچه بيمه شده و بيمار (در صورت دارا بودن بیمه گر پایه)

تصویر پروانه

براي فرزندان ذكور تا سن 26 سال ارائه گواهي اشتغال به تحصيل و براي فرزندان اناث اصل شناسنامه الزاميست.

- حداكثر مهلت تحويل اسناد هزينه هاي درماني موضوع اين قرارداد به بيمه گر 6 ماه از تاريخ انجام هزينه هاي مربوطه در طول مدت اعتبار قرارداد مي باشد (در صورت خاتمه قرارداد حداكثر 3 ماه پس از پايان قرارداداسناد مذكور دريافت و مورد رسيدگي قرار خواهد گرفت) بديهي است بعد از انقضاء اين مدت بيمه گر هيچگونه تعهدي نسبت به پرداخت خسارت در قبال مدارك ارائه شده نخواهد داشت .

فرانشیز 
در صورت عدم استفاده بیمه شدگان از سهم بیمه گر اول(عدم دارا بودن دفترچه تامین اجتماعی و خدمات درمانی)،سهم فرانشیز بیمه شدگان 10% از هزینه های قابل پرداخت است.

استثنائات 
موارد ذیل از شمول تعهدات بیمه گر خارج میباشد:

• افرادیکه در هنگام انعقاد قرارداد از کار افتاده کامل و دائم باشند.

• اشخاصی که در زمان انعقاد قرارداد مجون باشند.

• عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و پزشک معتمد بیمه گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته و معالجه آن ضروری باشد.

• اعمال جراحی که بمنظور زیبایی انجام میگیرد مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث تحت پوشش در طی مدت قرارداد باشد.

• سقط جنین مگر در موارد قانونی و با تشخیص پزشک معالج.

• رفع عیوب انکساری با درجه نقص بینایی هر چشم کمتر از 3 دیوپتر
• حوادث و بیماریهای ناشی از جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، آشوب، اعتصاب، قیام، کودتا.

• حکومت نظامی و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.

• حوادث طبیعی مانند زلزله، آتشفشان و سیل.

• فعل و انفعالات هسته ای، میکروبی و شیمیایی ناشی از جنگ.

• هزینه های مربوط به تهیه لوازم آرایشی، بهداشتی و متفرقه در بیمارستان از قبیل شیر خشک، صابون، شامپو، خمیر دندان، جوراب واریس،شکمبند عینک و نظایر آن.

• بیماریهای فراگیر (اپیدمی)

• هزینه تهیه اعضاء مصنوعی بدن برای جبران نواقص و ناراحتیهای جسمی.

• بکار بردن لنز مگر توام با عمل جراحی چشم نظیر آب مروارید باشد.

• جراحی فک مگر آنکه بعلت وقوع حادثه تحت پوشش در طول مدت اعتبار بیمه نامه باشد.

• هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی

• عقیم سازی مگر آنکه جنبه درمانی داشته باشد

• ترک اعتیاد.

• اتاق خصوصی (یکنفره) و هزینه همراه (در صورتیکه بیمه شدگان از اتاق خصوصی استفاده نمایند هزینه ها براساس اتاق دو تخته پرداخت میگردد)

• هزینه چک آپ

• هرگونه اقدامی که جنبه درمانی نداشته باشد.

• جنون و بطور کلی بیماریهایی که شخص بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد.
• خودکشی،قتل، جنایت

• هزینه دندان مصنوعی ،ارتودنسی،ایمپلنت ،جراحی لثه

مهلت ثبت نام تا از 20 خرداد ماه لغایت 20 تیرماه 1397 میباشد

پس از اتمام ثبت نام فقط جهت افراد جدیدالورود ، نوزادان و همسر بیمه شدگانی که در طول مدت قرارداد ازدواج نموده اند امکان ثبت نام می باشد که میبایست مستندات آن شامل تصویر پروانه وکالت و یا کارشناسی ، شناسنامه و کارت ملی ظرف مدت 30 روز برای بیمه گر ارسال گردد .


نحوه ثبت نام

پرداخت نقدی آنلاین از طریق درگاه بانک صورت میگیرد، رمز دوم(اینترنتی) خود را همراه داشته باشید.

پس از اتمام ثبت نام اسکن مدارک شناسایی خود و افراد تحت تکفل را باید آپلود نمایید.

(از طریق لینک زیر وارد سایت ثبت نام شده و توسط دکمه سبز رنگ تمدید یا ثبت نام بیمه درمان تکمیلی ثبت نام نمایید)

ثبت نام اینترنتی بیمه درمان تکمیلی

توجه : امکان ثبت نام در شعب و نمایندگی های بیمه رازی نمی باشد

- پس از تکمیل ثبت نام می توانید جهت مشاهده اطلاعات بیمه ای خود و افراد تحت تکفل و نیز اطلاعیه های شرکت بیمه با کد ملی و شماره شناسنامه از قسمت ورود در سمت راست سایت اقدام نمائید.

- بسیاری از سئوالات در سایت ثبت نام توضیح داده شده است. خواهشمند است ابتدا مطالعه فرمایید و در صورت هرگونه اشکال در مراحل ثبت نام با شماره  09122007813 از ساعت 9 الی 19 تماس حاصل فرمائید.

تعهدات بیمه عمر و حوادث گروهی یکساله برای بیمه شدگان اصلی(سرپرست) با شرایط ذیل میباشد

 

غرامت فوت به هر علت تا سقف

100،000،000 ریال

غرامت فوت بعلت حادثه تا مبلغ

100،000،000 ریال

غرامت نقض عضو بعلت حادثه

100،000،000 ریال

فوت بعلت حادثه

200،000،000 ریال

 


موارد تعهد و حق بیمه درمان تکمیلی

جدول سقف تعهدات سالیانه بیمه گر برای هر بیمه شده

ردیف

تعهدات بیمه درمان

سقف تعهدات(ریال)

1

جبران هزینه های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیو تراپی، آنژیو گرافی قلب، گامانایف، جراحی دیسک ستون فقرات و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day care

150،000،000

2

جبران هزینه اعمال جراحی مربوط به سرطان؛ مغز و اعصاب(به استثنای جراحی دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند کلیه، پیوند ریه,پیوند کبد و پیوند مغز استخوان

300،000،000

3

هزینه های زایمان اعم از طبیعی،سزارین و جبران هزینه های نازایی و ناباروری

40،000،000

4

جبران هزینه های سونوگرافی-مامو گرافی_انواع اسکن-انواع اندوسکوپی-MRI-اکو کاردیوگرافی-تست استرس-سنجش تراکم استخوان-کولونوسکوپی

15.000.000

5

جبران هزینه های تست ورزش-تست آلرژی-تست تنفسی-نوار عضله-نوار عصب-نوار مغز-نوار مثانه-شنوایی سنجی-بینایی سنجی-هولتر مانیتورینگ قلب-آنژیوگرافی چشم

8.000.000

6

جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکسته بندی-گچ گیری-ختنه-بخیه-کرایو تراپی-اکسیزیون لیپوم-بیوپسی-تخلیه کیست-لیزر درمانی

8.000.000

7

رفع عیوب انکساری چشم(لیزیک) با درجه نقض بینایی برای هر چشم حداقل 3 دیوپتر

10،000،000

8

آزمایش-رادیولوژی-نوار قلب-فیزیوتراپی

10،000،000

9

عینک طبی و لنز دودید و سمعک

1،500،000

10

دندانپزشکی برای هر نفر( با ارائه عکس OPG)

8،000،000

11

ویزیت و دارو ، اورژانس

4،000،000

12

هزینه آمبولانس داخل شهری

1،500،000

13

هزینه آمبولانس بین شهری

2،500،000

مبلغ حق بیمه با فرانشیز 10 درصد

 

مبلغ حق بیمه سالیانه سرپرست (ریال)

15.400.000

مبلغ حق بیمه سالیانه هر کدام از تحت تکفل (ریال)

14.850.000

 

 

 

مراکز مشاوره خانواده

Powered By DAKFA